Le infezioni del polpastrello, solitamente, si verificano in due sedi: nella polpa o apice palmare del dito (flemmone) e nel tessuto molle immediatamente attorno all'unghia (paronichia). Lo Staphylococcus aureus è l'organismo più frequentemente causa delle due condizioni. I flemmoni sono solitamente causati da punture e colpiscono più frequentemente il pollice e l'indice. Anche un patereccio erpetico può causare gonfiore del polpastrello. La diagnosi differenziale tra un flemmone e un patereccio erpetico è importante, perché l'incisione e il drenaggio di un flemmone è solitamente indicata, mentre l'incisione di un patereccio è controindicata ed è sufficiente l'osservazione. Gli operatori sanitari, frequentemente esposti al virus herpes simplex della saliva (per esempio terapisti respiratori, igienisti dentali), hanno un rischio maggiore di sviluppare un patereccio erpetico. Le infezioni della paronichia occorrono spesso dopo la manicure o lo sviluppo di una deformità ungueale, come la pipita o l'unghia incarnita. I flemmoni sono caratterizzati da dolore acuto e gonfiore nel cuscinetto del polpastrello. Con un flemmone l'intera polpa del polpastrello è gonfia, tesa, rossa e molto dolorabile. Può essere visibile una ferita punteria. L'infezione della paronichia è caratterizzata da gonfiore dei tessuti attorno all'unghia, solitamente su un lato e alla base dell'unghia. Talvolta il gonfiore può estendersi tutto attorno all'unghia e si parla perciò di un ascesso periferico dell'unghia. Il dolore associato con la paronichia non è intenso come quello del flemmone. Il gonfiore, associato con un flemmone o con la paronichia, non dovrebbe estendersi prossimalmente alla plica flessoria distale. Ogni estensione in questo senso suggerisce un processo più profondo e complesso, come un'infezione della guaina del tendine flessore. Anche un dolore notevolmente aumentato dal movimento passivo può indicare infezione della guaina del tendine flessore. Il polpastrello dovrebbe essere esaminato per la localizzazione ed estensione del gonfiore. La presenza di piccole vescicole suggerisce la diagnosi di patereccio erpetico. I radiogrammi standard evidenziano gonfiore delle parti molli. Tardivamente, nel corso dell'infezione, si possono verificare osteomieliti della falange distale, evidenti alle radiografie come parziali o completi riassorbimenti della estremità distale della falange. In questi casi è indicata una più aggressiva pulizia chirurgica.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Infezione fungina cronica (non risponde agli antibiotici). Cisti dermoide (gonfiore dorsale prossimale all'unghia, solitamente non molto doloroso). Flemmone erpetico (evidenti vescicole). Tenosinovite settica (dolore aumentato dal movimento attivo e passivo del dito).
I flemmoni non trattati possono condurre all'osteomielite della falange distale. La deformità dell'unghia e il progressivo coinvolgimento infettivo dell'articolazione distale e/o della guaina tendinea flessoria possono svilupparsi tardivamente nel corso dell'infezione. La maggior parte dei flemmoni richiede un drenaggio chirurgico in anestesia di blocco digitale e in ischemia di laccio. Può essere utilizzata una delle seguenti incisioni: una incisione longitudinale volare centrale o una emi-incisione dorsale a "bastone da hockey". Quando si può osservare una raccolta sottocutanea di pus nel polpastrello, è bene usare una incisione longitudinale volare centrale, che si estenda dalla plica flessoria alla punta del dito. Eseguire un esame colturale sul materiale drenato per organismi aerobi e anaerobi. Per permettere il drenaggio, mantenere la ferita aperta utilizzando uno zaffo di garza, e rimuoverlo dopo due o tre giorni. Far guarire la ferita per seconda intenzione, mai suturarla. Quando non fosse visibile una raccolta di pus sottocutanea, utilizzare una emi-incisione dorsale Per il pollice, fare l'incisione sul lato radiale (lato di non contatto), per le dita sul lato ulnare (lato di non contatto). Estendere l'incisione all'apice del dito, ma non farlo proseguire oltre l'apice. Eseguire l'incisione fino al piano osseo, dove le aderenze dei tessuti molli all'osso possono essere staccati, con dissezione smussa, con un piccolo scollatore. Usare uno zaffo di garza da rimuovere in due o tre giorni. II trattamento di una paronichia in fase iniziale non dovrebbe essere chirurgica. L'applicazione di medicazioni umide e calde per 10 minuti quattro volte al dì, assieme a una terapia antibiotica orale per cinque giorni, è di solito sufficiente. Siccome è lo Staphylococcus aureus il più frequente patogeno, uni buona scelta iniziale può essere una cefalosporina orale, come il cefprozil. 500 mg una o due volte al dì, la cephalexina, 250 mg quattro volte al dì, o la dicloxacillina 250 mg quattro volte al dì. Negli stadi più avanzati, quando si riscontra una raccolta purulenta al margine del letto ungueale o sotto l'unghia, il drenaggio può essere effettuato elevando il lembo cutaneo al margine dell'unghia. Infezioni più gravi richiedono l'asportazione parziale o completa dell'unghia. Sotto anestesia di blocco metacarpale o digitale l'unghia può essere attentamente sollevata dalla matrice sterile sottostante utilizzando uno scollatore o uno specillo metallico smusso. L'unghia può essere completamente rimossa liberando la cu-ticola soprastante e il letto ungueale protetto con una garza non adesiva (Xeroform o Adaptic) attentamente infilata sotto la cuticola ed estesa fino all'apice del dito. La ferita dovrebbe essere medicata dopo 3-4 giorni e il paziente avvisato che l'unghia ricrescerà in diversi mesi. Una cicatrice può rimanere dolorosa dopo una incisione eseguita in zona non corretta. Oppure vi può essere una deformità ungueale dovuta a una lesione della matrice germinale. Vi può essere recidiva o persistenza dell'infezione per un drenaggio insufficiente. Gonfiore persistente e progressivo o ogni evenienza di un'infezione crescente, nonostante un'adeguata terapia antibiotica e una decompressione chirurgica, sono indicazioni per una rivalutazione.
