La sindrome del tunnel carpale (intrappolamento del nervo mediano al polso) è la neuropatia da compressione più frequente nell'arto superiore. Colpisce principalmente donne di mezz'età o gravide. Ogni condizione che riduce le dimensioni dello spazio del canale carpale può causare compressione del nervo mediano, con conseguente parestesia, dolore, talvolta paralisi. Comuni condizioni scatenanti includono tenosinovite degli adiacenti tendini flessori (trauma da abuso ripetitivo o artrite reumatoide), tumori e condizioni come la gravidanza e le disfunzioni tiroidee possono aumentare l'edema o neuriti associate al diabete.

SINTOMI CLINICI

I pazienti tipicamente riferiscono un dolore vago che si irradia nella regione tenare. Il dolore può essere riferito anche all'avambraccio prossimale e, occasionalmente, il dolore può estendersi alla spalla. Il dolore è tipicamente accompagnato da parestesia e intorpidimento nella distribuzione del mediano (pollice e indice, medio e lato radiale dell'anulare o una combinazione di questi).I pazienti riferiscono che, frequentemente, fanno cadere oggetti, o che non possono aprire barattoli o svitare coperchi. Il dolore e l'intorpidimento sono talvolta peggiorati dalle attività che richiedono movimenti ripetitivi della mano, attività ripetitive o lavori stazionari che si eseguono con il polso trattenuto in flessione o esteso per un lungo periodo, come durante la guida o leggendo. I pazienti si svegliano spesso durante la notte con dolore o intorpidimento e, tipicamente, riferiscono la necessità di sfregare o scuotere la mano per "far tornare la circolazione". Quando la compressione è severa e presente da tempo,

si possono verificare ipoestesia persistente e atrofia tenare

ESAME OBIETTIVO

Ispezionare la mano alla ricerca di atrofia tenare. Valutare la sensibilità dei nervi mediano e ulnare. La valutazione dell'opposizione del pollice contro resistenza può evidenziare debolezza dei muscoli tenari. II test di Phalen è il test clinico più utile e si esegue mettendo i polsi in flessione. Dolore e torpore nel territorio del nervo mediano entro i 60 secondi (spesso anche entro 15 secondi o meno) sono un segno positivo per sindrome del tunnel carpale. Picchiettare sul nervo mediano al polso può causare formicolio in alcune o tutte le dita nella distribuzione del nervo mediano (Segno di Tinel). Pazienti con la sindrome del tunnel carpale possono non essere in grado di distinguere due punti di un fermaglio come punti separati quando sono più vicini di 5 mm .

ESAMI DIAGNOSTICI

Radiografie del polso dovrebbero essere eseguite se il paziente riferisce una limitazione funzionale del polso. L'esame diagnostico più utile è lo studio della velocità di conduzione del nervo mediano .Questi studi devono, in ogni caso, essere interpretati con cautela. Alcuni pazienti asintomatici presentano già un'alterazione della velocità di conduzione.

Dall'altro lato il 5-10% dei pazienti con sindrome del tunnel carpale presenta risultati normali.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Artrosi dell'articolazione carpometacarpale del pollice (dolore al movimento). Radiculopatia cervicale della radice nervosa C6 (dolore al collo, torpore solo al pollice e indice). Diabete mellito con neuropatia (anamnesi). Tenosinovite del flessore radiale del carpo (dolorabilità vicino alla base del pollice). Ipotiroidismo (risultati anomali dei test di funzionalità tiroidea). Compressione del nervo mediano al gomito (dolorabilità all'avambraccio prossimale). Neuropatia ulnare (debolezza del primo interosseo dorsale, torpore delle dita anulare e mignolo). Cisti volare radiale (massa vicino alla base del pollice distale alla piega cutanea flessoria del polso).Artrosi del polso (motilità limitata, evidente alle radiografie).

COMPLICANZE DELLA PATOLOGIA

È possibile la perdita definitiva dell'attività a causa dell'atrofia tenare e della debolezza dell'opposizione.

TRATTAMENTO

Nei casi lievi si può tentare con l'utilizzo di tutori per il polso, FANS secondo prescrizione medica o cortisonici orali. Il tutore dovrebbe essere indossato la notte, almeno, e può essere mantenuto durante il giorno se questo non interferisce con il lavoro o le attività quotidiane del paziente. Se questi tentativi non hanno successo, prendere in considerazione l'infiltrazione di corticosteroidi nel canale carpale). L'infiltrazione ha sia un effetto terapeutico che diagnostico, ma il giovamento può essere solo temporaneo. Bisogna aver cautela di non infiltrare direttamente il nervo mediano. Le sindromi del tunnel carpale di origine professionale possono trarre giovamento da modifiche ergonomiche, come l'utilizzo di tastiere o supporti per gli avambracci, regolando l'altezza delle tastiere del computer ed evitando di tenere il polso in posizione flessa (come per gli igienisti dentali). I pazienti con sindrome del tunnel carpale acuta possono riferire dolore al polso invece dei tipici sintomi di ipoestesia e debolezza tenare. Questi pazienti rispondono bene alle infiltrazioni di corticosteroidi. La sindrome del tunnel carpale che si manifesta durante la gravidanza si risolve solitamente al termine del periodo gestazionale; in ogni caso, il trattamento dovrebbe consistere nell'uso di tutori e di altri trattamenti non chirurgici, come le infiltrazioni corticosteroidee. Il trattamento chirurgico è necessario nei pazienti che presentano atrofia o debolezza dei muscoli tenari o diminuzione della sensibilità e per quelli che presentano sintomi non tollerabili nonostante i trattamenti conservativi.

COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO

I FANS possono causare complicanze gastriche, renali ed epatiche se usati a lungo termine. Ritenzione di liquidi, arrossamenti cutanei e debolezza possono manifestarsi con l'assunzione di corticosteroidi orali. Le infiltrazioni di

corticosteroidi sono associate con il rischio di iniezione diretta nel nervo, che può dare complicanze a lungo termine. Il trattamento conservativo prolungato può portare ad anestesia e atrofia tenare.

VALUTAZIONI SPECIALISTICHE

II fallimento del trattamento conservativo dopo tre mesi richiede un'ulteriore valutazione. La persistente ipoestesia, debolezza, atrofia dei muscoli tenari o ogni combinazione di questi da indicazione a una rivalutazione.